（2011年版）
一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。?SPAN lang="EN-US">ICD-10：M31.0）。
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.臨床上表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇下降。
2.可以合并肺出血（Goodpasture綜合征）。
3.病理：免疫熒光表現(xiàn)為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管袢呈線樣沉積。光鏡表現(xiàn)為50%以上的腎小球有大新月體形成。
4.血清中抗GBM抗體陽(yáng)性。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.血漿置換：可采用單膜或雙重濾過(guò)血漿置換，如采用單膜血漿置換，通常每日或隔日置換1–2個(gè)血漿容量，一般連續(xù)治療3–6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。
2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次靜滴（30–60分鐘內(nèi)完成），每3次為一療程；根據(jù)病情治療1–2個(gè)療程。
3.維持性免疫抑制治療：潑尼松1mg/kg/d，約4–6周逐漸減量。同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。
4.腎臟替代治療：嚴(yán)重腎功能受損者可給予腎臟替代治療。
5.對(duì)癥治療：給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。
2.患者同時(shí)合并肺出血（Goodpasture綜合征）。
3.抗GBM抗體陽(yáng)性。
（六）血漿置換治療。
1.可以選用單膜血漿置換（PE）或雙重濾過(guò)血漿置換（DFPP）。
2.單膜血漿置換量：根據(jù)計(jì)算的患者血漿量，每次置換1–2倍體積的血漿容量。
血漿量計(jì)算公式：血漿量(L)=體重×（1–Hct）×0.065
3.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時(shí)可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。
4.抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。
5.療程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。
6.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療期間監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)。如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾過(guò)血漿置換方法，需監(jiān)測(cè)臨床出血表現(xiàn)及血纖維蛋白原、白蛋白水平。
7.血漿置換必須同時(shí)配合糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療。
（七）住院后1–7天（工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞_add_網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡；
（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?SPAN lang="EN-US">
（4）胸片及肺部CT；
（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR；
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
（7）腹部超聲（雙腎、肝、膽、脾、胰），心電圖；
（8）腎臟穿刺活檢。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）超聲心動(dòng)圖；
（2）痰含鐵血黃素。
（八）治療方案與藥物選擇。
1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，必要時(shí)腎臟替代治療。
2.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。
3.必要時(shí)抗感染治療。
4.加強(qiáng)支持治療。
（九）手術(shù)日為入院第2–7個(gè)工作日之內(nèi)（如需腎活檢）。
1.麻醉方式：局麻。
2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：視病情而定。
5.病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸收；無(wú)低氧血癥。
2.腎功能穩(wěn)定。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。
2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。
二、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為I型新月體腎炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD–10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。?/SPAN>ICD–10：M31.0）
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天
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時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）
□ 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案
□ 向患方交待病情
□ 中心靜脈置管 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 確定是否需要腎活檢
□ 簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中心靜脈置管同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況）
□ 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通
□ 對(duì)癥支持治療 |
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食
□ 記出入液量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 甲潑尼龍0.5–1.0g 靜脈點(diǎn)滴
□ 開(kāi)具中心靜脈置管術(shù)醫(yī)囑
□ 急查腎功能和電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片及肺?SPAN lang="EN-US">CT
□ 急查抗GBM抗體
□ 血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)
□ 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、
FIB）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、
梅毒等）
□ 免疫指標(biāo)：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR
□ 心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、
脾、胰） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入液量
□ 藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點(diǎn)滴
□ 開(kāi)具血漿置換醫(yī)囑（根據(jù)情況）
□ 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）
□ 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)
□ 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝
血指標(biāo)
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖、痰含鐵血黃素
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 入院宣教
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教
□ 預(yù)防感染 |
|
病情
變異
記錄 |
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2. |
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
|
|
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第3–7天 |
住院第8–14天 |
住院第15–21天
（出院日） |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 繼續(xù)強(qiáng)化血漿置換治療
□ 繼續(xù)激素沖擊治療
□ 肺出血、肺部感染治療
□ 必要時(shí)腎臟穿刺
□ 必要時(shí)使用其他藥物等
□ 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止
□ 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 |
□ 繼續(xù)強(qiáng)化血漿置換治療，監(jiān)測(cè)抗GBM抗體濃度
□ 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?、凝血指?biāo)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、肺出血、腎功能變化，以及對(duì)治療的反應(yīng)
□ 評(píng)估血漿置換與免疫抑制劑治療的副作用并處理
□ 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療 |
□ 肺出血停止、胸片顯示肺出血基本吸收；無(wú)低氧血癥
□ 血漿置換連續(xù)治療3-6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰
□ 繼續(xù)維持性激素及環(huán)磷酰胺治療
□ 評(píng)估腎功能，決定繼續(xù)或停止腎臟替代治療
□ 如果腎功能不能恢復(fù)，與病人共同制定長(zhǎng)期腎臟替代治療方式
□ 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥
□ 病情平穩(wěn)后出院 |
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入液量
□ 藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 甲潑尼龍0.5–1.0g 靜脈點(diǎn)滴
□ 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能
□ 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血
小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一/二級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入液量
□ 潑尼松1mg/kg口服
□ 環(huán)磷酰胺口服，或靜脈使用
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能
□ 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、
血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入液量
□ 藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、抗GBM抗體滴度
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 出院醫(yī)囑 |
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生活護(hù)理
□ 預(yù)防感染 |
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生活護(hù)理
□ 預(yù)防感染 |
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生活護(hù)理
□ 出院指導(dǎo) |
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病情
變異
記錄 |
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2. |
□ 無(wú)，□ 有，原因：
1.
2. |
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑
（2011年版）
一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD–10：T82.7）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；
2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL; 中性粒細(xì)胞＞50%；
3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。
上述三條中符合兩條可確診。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)_add_藥敏。
2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。
3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3 周。
4.腹水感染時(shí)，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。
5.腹膜炎時(shí)，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負(fù)荷。
6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。
7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD–10：T82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；
（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；
（4）腹部超聲、胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功能及纖溶指標(biāo)；
（2）超聲心動(dòng)圖等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。
2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。
3.必要時(shí)血液透析治療。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100 /μL，多核細(xì)胞
