三級查房制度既是醫(yī)療質(zhì)量的保證，也是層層把關(guān)，醫(yī)療安全的保障，必須堅(jiān)持執(zhí)行。
各級醫(yī)師必須按時查房。住院醫(yī)師天天查房，每天至少看兩次病人（上、下午），對重危病人要更多巡回；主治醫(yī)師每周至少查看兩次病人，重、危及新病人隨時看；主任醫(yī)師每周至少查一次病人，重、危病人隨時看。
查房要深入細(xì)致，既動口，也動手，注意體征變化及新體征的發(fā)現(xiàn)。不走馬觀花，不走過場。
上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師要作好相關(guān)資料準(zhǔn)備，直屬下級匯報病情，并提出自己的看法，打算及問題，上級醫(yī)師要核查下級醫(yī)師所獲臨床資料的準(zhǔn)確性、完整性；布置和檢查下級醫(yī)師工作；提出診療意見和分析。
五、在崗
上班時間在崗在位。住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師基本堅(jiān)守病房。
醫(yī)生上圖書館、院內(nèi)開會、會診或進(jìn)行其他醫(yī)療、教學(xué)活動，離開病房時要在辦公室黑板留言去向及電話號碼。
醫(yī)生可分組結(jié)對，組間互助，如短時外出開會、休假、請假，互助醫(yī)生可按級代管病人。
臨時外出，也可請住院總代管病人。
不管何人代替，一定要交接落實(shí)，工作不受影響。
外出時間較長（>1周），床位需另行安排。
六、值班
值班醫(yī)師首先要接好班，并閱讀交班記錄。
按時查房，掌握重危、搶救病人情況，預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問題，作到心中有數(shù)。
對重危病人的病情變化，其他病人病情突發(fā)變化，要查找、分析原因，作好處置，觀察反應(yīng)，并書寫病程記錄。
寫好重危病人的交班記錄。
值班時間堅(jiān)守工作崗位。
夜班值班醫(yī)生禁服安眠藥、鎮(zhèn)靜劑。
班次如有變動要通知到人；私下?lián)Q班或調(diào)班，要通過住院總或相關(guān)負(fù)責(zé)人。
七、交接班
交接班是保證病人診療或搶救過程的連續(xù)性，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。
要建立積極交接班理念，交接要積極互動，交班不是例行公事，可提出自己的看法、建議及注意事項(xiàng)；也不要光交不接，接班者也要積極主動，進(jìn)行必要的詢問。要交得清楚，接得明白。
要提高交班質(zhì)量，重點(diǎn)是交病情，交重危、搶救病人?？浦魅?、護(hù)士長及住院總對交班缺陷應(yīng)及時指出。交接班不走過場，不留于形式。
重危、搶救病人，要在相關(guān)范圍床頭交接。
節(jié)假日要仔細(xì)交接，并要有書面交接班記錄，由一線書寫，二線審簽、補(bǔ)充。
交接班必須面對面銜接，接班者不到，交班者或付班不能離開，不留空檔。
一周至少有一次大交班，交入院第一周以上尚未診斷清楚、處理困難的病人和問題，過濾、選擇科查房病例。
八、病危通知、病情通報和醫(yī)患交流
病危病人要及時向家屬通報，并下書面通知。
病重或病情雖較穩(wěn)定但有突發(fā)意外危險者，亦需口頭通報，并記入病程。
某些疾病由于病變性質(zhì)、病情程度，可以預(yù)計(jì)、療效不佳，或隨病情發(fā)展，很易出現(xiàn)某些意外（并發(fā)癥）或進(jìn)一步惡化。對此，必須事先向病人或家屬講清楚、說明白，以免以后問題發(fā)生時，某些患方無端地與正常進(jìn)行的、必需的診療措施相聯(lián)系，或產(chǎn)生“越治越重”的誤解。
住院過程，對病人的診療進(jìn)展、病情評估、發(fā)展趨勢、治療和療效等，隨時或階段性向病人或家屬通報。
經(jīng)常與病人及家屬交流、溝通，消除他們的疑慮，解決他們的問題。
答應(yīng)或承諾病人家屬的事情，必須兌現(xiàn)或有所交待。
九、病人及家屬呼叫
病人或家屬呼叫，醫(yī)生要積極回應(yīng)，立即認(rèn)真檢查處理。
如確實(shí)病情無實(shí)質(zhì)性或有意義的變化無需處理，或?yàn)椴∪思凹覍僖蓱]較多，要耐心解釋，但說話不要太過絕對。
對反復(fù)呼叫者，要耐心、冷靜，慎防真的“狼來了”。
十、病人搶救、急救
病人突發(fā)意外，立即進(jìn)行搶救，如主管醫(yī)生不在，其他醫(yī)生自然投入搶救，高年資醫(yī)生是當(dāng)然指揮者。
多人病房病人出現(xiàn)意外，立即推送搶救室搶救。
搶救病人應(yīng)在專門房間進(jìn)行，或以布幕、屏風(fēng)與其他病人隔離。
ICU、CCU或搶救室不允許病人家屬及其他人員進(jìn)入。
自殺、他殺或原因不明的中毒、傷害急救現(xiàn)場，嚴(yán)禁外人進(jìn)入，陪人在指定位置監(jiān)護(hù)、留守，并警惕外來襲擊，必要時報公安科，情況允許即時離院。
搶救過程全神貫注，不說床話，不發(fā)議論。
始終保持搶救器械功能完好，搶救藥品、用具齊全。
十一、精神、意識障礙病人
能走動者，必須留陪人。
臥床者需加護(hù)架。
護(hù)理要落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
十二、手術(shù)、風(fēng)險技術(shù)操作
手術(shù)、高難度風(fēng)險技術(shù)操作，按規(guī)定、允許的職稱、資格進(jìn)行，不越俎代皰。
首次開展的高難度、高風(fēng)險技術(shù)操作，實(shí)行準(zhǔn)入制，需厲行相關(guān)手續(xù)。
重大手術(shù)需報主管院長批準(zhǔn)。
上述手術(shù)或技術(shù)操作以及其他創(chuàng)傷性、介入性操作，事先都要給病人或家屬談話，講清風(fēng)險，征得同意，并在知情同意書上簽字，盡管如此，人身免責(zé)亦然無效，仍須小心行事。
手術(shù)及技術(shù)操作前不飲酒。
作好術(shù)中、術(shù)后意外的預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備。
術(shù)后密切觀察，直至完全穩(wěn)定，并需有連續(xù)三天的病程記錄。
十三、藥物過敏及過敏體質(zhì)
病史采集必須認(rèn)真詢問藥物過敏史及是否過敏體質(zhì)。
如有（是），必須用紅筆制卡，貼于病歷牌顯著位置（正面）。
非主管醫(yī)生、值班醫(yī)生為病人開藥，必須開醫(yī)囑、先看病歷牌。
如是某些藥物的速發(fā)過敏者或?yàn)檫^敏特異質(zhì)，涉及處理用藥時，必須作為交接班內(nèi)容。
抗生素等用藥，嚴(yán)格按規(guī)定作過敏試驗(yàn)。
過敏體質(zhì)者，用藥要十分慎重，有過敏可能的藥物盡量不用；必須用者，要嚴(yán)格選擇；非強(qiáng)制皮試藥物，也要作皮試。
某些抗生素或其他易致過敏藥物，口服用藥亦先要詢問過敏史。
過敏體質(zhì)病人，注射用藥后均需密切觀察。
十四、輸血
嚴(yán)格按程序配血。
嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
一有反應(yīng)立即中止輸注，進(jìn)行再查對，積極處理，并保留樣本備查。
十五、鼻飼病人、慎防管子脫出
經(jīng)鼻胃管、胃管、三腔管、減壓管進(jìn)行鼻飼或胃內(nèi)注藥者，操作前必須首先檢查、判斷管子是否脫出，確系在胃內(nèi)（觀察長度、抽取內(nèi)容觀察、注氣胃部聽診等）或再送入胃內(nèi)后，再行推注或滴注。
導(dǎo)尿管及短于60cm之導(dǎo)管，不能作為鼻飼之用。
十六、對敏感性疾病的診斷
艾滋病、性病及某些傳染病等敏感性疾病診斷，要證據(jù)確鑿，一般應(yīng)由?？拼_定。
檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)暫保留、備查。
要尊重病人人格、陷私，為病人保守“醫(yī)秘”，但要告誡病人及家人，要注意對他人、社會的影響，并按規(guī)定及時上報疫情。
十七、熟人、同行及相關(guān)人員就診或搶救
熟人、同行及相關(guān)人員就診或搶救，有的人往往要求多、主意多、意見多、干涉多。醫(yī)生既要關(guān)照，盡量滿足要求，但又不能喪失醫(yī)療原則；既要傾聽意見，但又不受其擺布、指揮。該下病危的下病危，該簽字的簽字，該辦的手續(xù)不能省。
住院病人原則上不能私自外出看病或私下請醫(yī)生來院會診，會診要納入正常軌道。未經(jīng)主管醫(yī)生允許，病人也不能另行自行用藥或采用其他治療手段。
重危、搶救病人，會診頻繁或各方意見、建議較多者，各級醫(yī)師要沉著、冷靜、綜合各方合理意見，自行決定處置。
十八、重病人、過危虛弱病人的移動
門診病人，避免往返檢查加重病情或發(fā)生意外，可先收住院。
送病人住院、出病區(qū)檢查、治療，要安排車送或坐輪椅，不要步行，不要勉強(qiáng)攙扶，不要人背。
告知病人不要步行上廁所，并落實(shí)相關(guān)服務(wù)。
十九、拒查拒治
病人或家屬拒絕必要的檢查、治療或診治操作；放棄治療或搶救；或自動出院，需在病程上寫明、簽字。
二十、病案討論
對疑難病人進(jìn)行病案討論（本院即大查房、科查房），既是臨床經(jīng)驗(yàn)積累、交流；知識、觀念更新；思想方法鍛煉；經(jīng)驗(yàn)技術(shù)傳承的良好機(jī)會，更是集思廣益，為病人解決疑難問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的有效形式。
疑難病案討論要想收獲大，解決問題，感興趣，愿參加，需：選好有意義的病例；提前公布，作好準(zhǔn)備；人人參加特別是高年資醫(yī)生要更多參與；公布圖片、資料最好用多媒體；討論中作好引導(dǎo)，提倡爭議；必要時邀請其他相關(guān)科室參與。
病案討論的內(nèi)容可繁可簡，也可是診療中的某一問題，既可側(cè)重臨床，也可著重教學(xué)，還可是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；時間可長可短。靈活多樣，不拘一格。但要一二周一次，持之以恒。
科主任要站在教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有的高度、保持優(yōu)良傳統(tǒng)的角度，本著上級對下級、前人對后人培訓(xùn)、承傳的責(zé)任感以及磨刀不誤砍柴功的理念，把病案討論當(dāng)作重要的醫(yī)療活動、當(dāng)作正事來抓，就不至于被取銷或擠掉。
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中等以上手術(shù)、風(fēng)險技術(shù)操作，術(shù)前也應(yīng)在相關(guān)范圍內(nèi)進(jìn)行討論，精心策劃，作好準(zhǔn)備及突發(fā)意外的防范。
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死亡病案討論必須在一周內(nèi)進(jìn)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，記取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療安全。
二十一、醫(yī)療保護(hù)制度
查房等醫(yī)療、教學(xué)活動，在病人當(dāng)面不說惡性病診斷名詞，或“病情惡化”、“預(yù)后很差”等易增加病人思想負(fù)擔(dān)、心理壓力的語言。
對癌癥、惡性血液病等目前難治且預(yù)后很差疾病的診斷，要慎之又慎，無充分根據(jù)不能輕言。
上述疾病得到臨床診斷或確診后，不直接向病人通報，應(yīng)先告知家人或單位有關(guān)人員。如為臨床診斷，需客觀地說明根據(jù)。
消化道、呼吸道等部位大出血，或外傷的血腥場面，或搶救病人的緊張場景，要立即隔離、掩飾、清除，盡量使病人本人及其他病人少見，減少惡性刺激。
二十二、病程記錄是最重要的醫(yī)療證據(jù)
病程記錄是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是處理醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)。它記錄了病人住院診療的全過程，能較多地反映是非、責(zé)任，也是醫(yī)務(wù)工作者保護(hù)自己的有力依據(jù)。然而以往由于缺陷較多，醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)了不該承擔(dān)的責(zé)任和損失。為此，必須下大力氣、按要求認(rèn)真寫好。
合格的病程記錄應(yīng)能反映醫(yī)療過程醫(yī)生的認(rèn)識、思路、水平、所進(jìn)行的勞動和付出。
病程記錄不該是流水帳，要有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，應(yīng)能清楚反映或回答下列情況或問題。
1. 診斷、診斷根據(jù)；病情特點(diǎn)和病情程度評估（尤其是慢性病，包括分級、分期、分度等）；為什么不是其他?。ㄨb別）。
2. 治療用藥或方案是如何確定或選擇的；治療變更的原因；療效反應(yīng)或療效評估；不良反應(yīng)及對策。
3. 病情惡化、原因、應(yīng)對措施及結(jié)果。
4. 重要檢查、化驗(yàn)結(jié)果與診、療關(guān)系的分析，特別是與病情、診斷、治療反應(yīng)相悖的結(jié)果，一定不輕易放過，要追查到底，直至澄清或得到合理解釋，或引出其他診斷，在病程中要有所交待。
5. 與病人和家屬談話、通報病情和辦理有關(guān)手續(xù)的記錄。
為此，要以首程、上級醫(yī)師查房和說理分析等方面為重點(diǎn)，提高病程質(zhì)量。
二十三、醫(yī)療花費(fèi)
合理檢查、合理治療，并根據(jù)病人及家屬的具體情況，酌情掌握必要的客觀診療證據(jù)。
用藥要有適應(yīng)征、療程，并適時進(jìn)行療效評估。不能無根據(jù)的長期甚至超長期的用藥。
醫(yī)保病人盡量按醫(yī)保要求檢查、用藥。
價錢昂貴的檢查、治療或治療手段，需征得病人或家屬同意，并記入病程。
搶救病人的花費(fèi)即時（非“及時”）記帳。
及時向病人或家屬說明有關(guān)檢查、用藥的必要性、花費(fèi)及醫(yī)生的選擇，使醫(yī)療花費(fèi)盡量透明化。
提供醫(yī)療價格自動查詢裝置，和/或文字公示有關(guān)價格。
二十四、重要檢查結(jié)果切莫“張冠李戴”
病理、骨髓片等檢查是診斷癌癥、惡性血液病的全標(biāo)準(zhǔn)，且常為多標(biāo)本檢查，有可能一錯多錯甚至全錯，一定要嚴(yán)格程序，認(rèn)真核對，檢查結(jié)果千萬不要“張冠李戴”。
二十五、醫(yī)技、醫(yī)輔科室既有貢獻(xiàn)，也有責(zé)任
醫(yī)技、醫(yī)輔科室是醫(yī)院的重要組成部分，對保證醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全既有貢獻(xiàn)，也有責(zé)任。
醫(yī)技、醫(yī)輔科室人員要強(qiáng)化為臨床一線服務(wù)意識，配合臨床工作，方便病人，而不應(yīng)掣肘于臨床。
掛號、收費(fèi)、藥房及某些醫(yī)技檢查科室，又是窗口單位，和病人直接打交道，是病人對醫(yī)院第一印象形成的主要因素，也常是醫(yī)患糾紛之所在，更應(yīng)注意自己的形象和服務(wù)態(tài)度。
在影像和功能檢查病人較多的科室，順序化服務(wù)特別重要，堅(jiān)決制止不顧影響、明目張膽地惹病人生氣的嚴(yán)重加塞插隊(duì)現(xiàn)象。
檢查操作過程，技術(shù)人員不說閑話，不亂發(fā)議論。
醫(yī)技科室也要實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)行質(zhì)量控制和把關(guān)，必要時與臨床溝通和追蹤。
醫(yī)技科室要為臨床提供可靠的參考證據(jù)資料，專業(yè)性結(jié)論固然重要，但客觀征象描述更有價值，必須認(rèn)真寫好，不可省略。
