鼻出血臨床路徑
（2011年版）
一、鼻出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0）。
行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀:單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血,可經(jīng)后鼻孔流至咽部。嚴(yán)重者可合并休克表現(xiàn)。
2.體征:鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。
3.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查。
4.必要時(shí)CT或MRI檢查。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.可行鼻腔出血點(diǎn)燒灼或前鼻孔填塞;來(lái)源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。
2.內(nèi)鏡下止血術(shù)。
3.必要時(shí)責(zé)任血管結(jié)扎或栓塞。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）輸血相關(guān)檢查；
（2）凝血因子等檢查；
（3）鼻竇CT掃描;
（4）頸動(dòng)脈介入檢查或血管造影。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。
1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。
2.術(shù)中用藥:全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?SPAN lang="EN-US">
3.手術(shù):見(jiàn)治療方案的選擇。
4.輸血:血色素低于6克應(yīng)予輸血。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4天。
1.根據(jù)患者病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)；
（2）凝血功能；
（3）鼻竇CT掃描。
2.術(shù)后用藥：
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。酌情給予止血藥物。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.鼻腔出血停止。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.對(duì)止血后反復(fù)出血者,可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,并繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)性檢查和治療。
2.有影響手術(shù)的合并癥,需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。
二、鼻出血臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0）
行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤7天
|
日期 |
住院第1–2天 |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估
□ 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理
□ 普食/其他飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 休克者予配血，輸血
□ 低血容量者予補(bǔ)液
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心電圖
□ 輸血相關(guān)檢查（必要時(shí)）
□ 凝血因子相關(guān)檢查（必要時(shí)）
□ 鼻竇CT掃描（必要時(shí)）
術(shù)前醫(yī)囑：
□ 擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 酌情使用止血藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
□ 注意出血情況
□ 注意血壓及其他生命體征 |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
日期 |
住院第2–3天
（手術(shù)日） |
住院第3–7天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
|
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 注意觀察出血情況等
□ 若鼻腔停止出血，可予出院
□ 完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻/局麻后常規(guī)護(hù)理
□ 鼻止血術(shù)*后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 半流飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查（必要時(shí)）
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 酌情使用止血藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理/三級(jí)護(hù)理
□ 半流食/普食
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 可停用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 其他特殊醫(yī)囑
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
□ 注意出血情況
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑
（2011年版）
一、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）。
行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀：鼻塞、涕中帶血以及頭痛等腫瘤累及相鄰結(jié)構(gòu)引起的癥狀。
2.體征：鼻腔鼻竇部有新生物。
3.輔助檢查：內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT或MRI提示占位病變。
4.病理組織學(xué)活檢明確診斷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇和蝶竇惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)。
2.上頜骨切除術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于上頜竇或鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行上頜骨部分或全切除術(shù)。
3.眶內(nèi)容物切除術(shù)：根據(jù)腫瘤侵犯眶內(nèi)情況而定。
4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。
5.酌情一期缺損修復(fù)術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻竇惡性腫瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）X線胸片、心電圖；
（5）內(nèi)鏡；
（6）增強(qiáng)CT或MRI;
（7）病理學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:
（1）輸血準(zhǔn)備;
（2）其他相關(guān)檢查；
（3）如行上頜骨切除術(shù)可應(yīng)用腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：可選擇。
4.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。
5.輸血：視術(shù)中情況而定。
6.標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7－10天(非一期修復(fù)者)。一期修復(fù)者術(shù)后10-12天出院。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
2.傷口換藥。
3.根據(jù)患者情況確定需要的后續(xù)治療。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，切口無(wú)感染。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
二、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤(ICD-10：C30.0/C31)
行鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤12天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3–4天
（手術(shù)日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討
論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品
協(xié)議書、輸血同意書
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注
意事項(xiàng) |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情
及術(shù)后注意事項(xiàng) |
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、
凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心電圖
□ 鼻內(nèi)鏡檢查
□ 增強(qiáng)CT或MRI
□ 病理學(xué)檢查
□ 輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況）
□ 手術(shù)必需的相關(guān)檢查 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行鼻
側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 口腔科會(huì)診制作腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）（上頜骨切除術(shù)）
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨
全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 流質(zhì)飲食
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前物品準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前心理護(hù)理 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
|
時(shí)間 |
住院第4–9日
（術(shù)后第1-6日） |
住院第10–12天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 注意鼻腔填塞、牙托固定情況 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
□ 根據(jù)鼻腔情況酌情抽出鼻腔填塞物；
拆除鼻面部縫線 |
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 一/二級(jí)護(hù)理
□ 流質(zhì)飲食
□ 抗生素
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 酌情腫瘤綜合治療
□ 門診隨診 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□ 指導(dǎo)術(shù)后牙托護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后隨訪時(shí)間 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
鼻中隔偏曲臨床路徑
（2011年版）
一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。
行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。
2.體征：鼻中隔偏曲。
3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。
有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）鼻腔鼻竇CT。
2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?SPAN lang="EN-US">
3.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。
4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。
5.必要時(shí)送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4天。
1.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。
2.檢查和清理術(shù)腔。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.切口愈合較好。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）
行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7 天
|
日期 |
住院第1天 |
住院第1-2天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心電圖
□ 鼻竇CT
□ 酌情行鼻功能測(cè)試 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
|
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁水
|
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
日期 |
住院第2–3天
（手術(shù)日） |
住院第3–6天
（術(shù)后第1–4日） |
住院第5–7天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征 |
□ 取出鼻腔填塞物
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻后常規(guī)護(hù)理
□ 鼻中隔矯正手術(shù)*術(shù)后 護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 半流飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流食或普食
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 可停用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
分泌性中耳炎臨床路徑
（2011年版）
一、分泌性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。
行鼓膜置管術(shù)(ICD-9-CM-3：20.01)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《Clinical practice guideline:otitis media with effusion》（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會(huì)），《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組）。
1.癥狀：聽(tīng)力下降，耳內(nèi)閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。
2.檢查：
（1）耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍(lán)或乳白色。鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液多時(shí)外凸，粘連明顯時(shí)為不張態(tài)，光錐彌散或消失，鼓室內(nèi)可見(jiàn)液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見(jiàn)鼓膜活動(dòng)受限。
（2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。
3.純音聽(tīng)閾測(cè)試：傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，高頻氣骨導(dǎo)聽(tīng)力亦可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。
4.純音聽(tīng)閾測(cè)試（6歲以下小兒可采用小兒行為測(cè)聽(tīng)):骨氣導(dǎo)閾值升高。
5.聲導(dǎo)抗測(cè)試：鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型，聲反射引不出。
6.內(nèi)鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對(duì)咽鼓管咽口阻塞情況。
7.根據(jù)患者情況可選擇影像學(xué)檢查：顳骨CT，鼻咽部CT或鼻咽側(cè)位x線攝片。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《Clinical practice guideline: otitis media with effusion》（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會(huì)），《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組）。
鼓膜置管術(shù):適用于中耳乳突積液3–6月未愈。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險(xiǎn)發(fā)生言語(yǔ)發(fā)育障礙（原有感音神經(jīng)性聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認(rèn)識(shí)障礙、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語(yǔ)發(fā)育延遲；復(fù)發(fā)性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴(yán)重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連；分泌性中耳炎持續(xù)3個(gè)月以上。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
5)間不需要特殊處理，斷，但在e guideline: （4）胸片、心電圖；
（5）純音聽(tīng)閾測(cè)試或小兒行為測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗測(cè)試。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）內(nèi)鏡檢查;
（2）顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片。
（七）選擇用藥。
預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。
其余用藥參照相關(guān)疾病及其術(shù)后用藥。
（八）手術(shù)日為入院后3天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。
2.手術(shù)方式:見(jiàn)治療方案選擇。
（九）術(shù)后住院治療≤3天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病人情況而定；
2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗生素。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況好，無(wú)耳流膿液。
2.通氣管位置好。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。
二、分泌性中耳炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）
行鼓膜置管術(shù)(ICD-9-CM-3：20.01)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天
|
日期 |
住院第1天 |
住院第1-2天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前
評(píng)估
□ 開(kāi)檢查單（聽(tīng)力和影像學(xué)檢查等）
□ 初步?jīng)Q定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成入院檢查
□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方式
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書
□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 純音測(cè)聽(tīng)或聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、耳聲
導(dǎo)抗
□ 顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況
而定）
□ 內(nèi)鏡（視情況而定） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教 |
□ 宣教、術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁水 |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第2–3天
（手術(shù)日） |
住院第3–4天
（術(shù)后第1天） |
住院第4–5天
（術(shù)后第2–3天，出院日） |
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 向患者及家屬交代病情及
術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 注意有無(wú)并發(fā)癥如眩暈、突
聾等 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手
術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證 明書
□ 向患者交代出院后的注
意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻后常規(guī)護(hù)理
□ 鼓膜置管術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 術(shù)后6小時(shí)半流飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 半流食或普食
□ 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理
□ 可停用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者病情變化 |
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
甲狀腺腫瘤臨床路徑
（2011年版）
一、甲狀腺腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。
行甲狀腺腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀：頸前包塊、聲音嘶啞等。
2.體征：甲狀腺區(qū)腫塊。
3.輔助檢查：B超或CT或MRI、甲狀腺功能測(cè)定、食道吞鋇檢查、喉鏡檢查、放射性同位素檢查。
4.術(shù)前穿刺、術(shù)中冰凍、術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.甲狀腺腺瘤：根據(jù)腺瘤情況，行腺瘤切除術(shù)、患側(cè)甲狀腺大部切除或患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。
2.甲狀腺癌：根據(jù)甲狀腺癌類型及范圍選擇一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切除術(shù)。
3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃視頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–8天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲狀腺腫瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤2天。
1.必須檢查項(xiàng)目:
（1）血、尿、便常規(guī);
（2）肝腎功能、血糖、凝血功能;
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;
（4）X線胸片、心電圖;
（5）甲狀腺B超；
（6）喉鏡檢查；
（7）甲狀腺功能。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:
（1）甲狀旁腺功能;
（2）CT或MRI;
（3）放射性同位素檢查；
（4）電解質(zhì);
（5）其他相關(guān)檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。術(shù)前預(yù)防性用藥1天。
（八）手術(shù)日為入院第３-５天。
1.麻醉方式：全麻或頸從神經(jīng)阻滯麻醉。
2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3–5天。
1.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。
2. 根據(jù)患者情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目及需要的后續(xù)治療。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口無(wú)感染。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。
二、甲狀腺腫瘤臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)
行甲狀腺部分或全葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5–8天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3–5天
（手術(shù)日） |
|
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 上級(jí)醫(yī)生查房與術(shù)前評(píng)估
□ 甲狀腺腫瘤診療計(jì)劃書
□ 初步確定手術(shù)方式、日期
|
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)體檢、甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)
用品協(xié)議書
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
|
|
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)
□ 三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血、尿、便常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、凝血功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定
□ 手術(shù)必需的相關(guān)檢查 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 同前
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：
□ 術(shù)前禁食水
□ 抗生素
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)
□ 抗生素
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前物品準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前心理護(hù)理 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
|
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因： |
□無(wú) □有，原因： |
□無(wú) □有，原因： |
|
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
|
時(shí)間 |
住院第4–6日
（術(shù)后第1日） |
住院第5–7日
（術(shù)后第2日） |
住院第6–8天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 注意病情變化
□ 注意引流量
□ 注意觀察體溫、血壓等
|
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管
|
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管
□ 完成出院記錄、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
|
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)
□ 抗生素
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)
□ 酌情停用抗生素
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)
□ 出院帶藥 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□ 指導(dǎo)術(shù)后隨訪時(shí)間 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因： |
□無(wú) □有，原因： |
□無(wú) □有，原因： |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
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|
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慢性扁桃體炎臨床路徑
（2011年版）
一、慢性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）。
行扁桃體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.2)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.癥狀：有反復(fù)發(fā)作咽痛，發(fā)熱。
2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
行扁桃體切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J35.0慢性扁桃體炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī);
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）;
（4）胸片、心電圖;
（5）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：PSG檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院后2-3天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。
2.手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤3天。
1.根據(jù)病人的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)
醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液漱口。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，局部無(wú)感染征象。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，
導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院
時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）
行扁桃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第1–2天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等
□ 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者旣往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁食水 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有 ，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有 ，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
|
時(shí)間 |
住院第2–3天
（手術(shù)日） |
住院第3–4天
（術(shù)后1-2日） |
住院第5–7天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 了解患者咽部狀況
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄，出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 冷流質(zhì)飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 漱口液 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 冷半流食或半流食
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨防 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有 ，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有 ，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有 ，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑
（2011年版）
一、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（ICD-10：H90.3）。
行人工耳蝸植入手術(shù)（ICD-9-CM-3:20.96-20.98）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)，2003年，長(zhǎng)沙）。
1.癥狀：雙側(cè)耳聾。
2.聽(tīng)力學(xué)檢查：雙側(cè)重度以上感音神經(jīng)性耳聾，主要病變?cè)诙仭?SPAN lang="EN-US">
3.影像學(xué)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。
4.符合人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)，2003年，長(zhǎng)沙）。
人工耳蝸植入術(shù)（無(wú)手術(shù)禁忌證）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：H90.3雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾疾病編碼。
2.行人工耳蝸植入手術(shù)者(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）臨床聽(tīng)力學(xué)檢查;
A. 純音聽(tīng)閾測(cè)試或小兒行為測(cè)聽(tīng)；
B. 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)：言語(yǔ)察覺(jué)閾和言語(yǔ)識(shí)別閾；
C. 聲導(dǎo)抗測(cè)定；
D. 聽(tīng)性腦干反應(yīng)；
E. 40Hz相關(guān)電位（或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位）；
F. 耳聲發(fā)射。
（6）影像學(xué)檢查：顳骨薄層CT掃描和內(nèi)耳磁共振。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）鼓岬電刺激試驗(yàn);
（2）前庭功能檢查(有眩暈病史者)；
（3）語(yǔ)言能力評(píng)估;
（4）心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物,預(yù)防性使用抗生素5-7天。
（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.術(shù)中植入耗材：人工耳蝸。
3.術(shù)中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。
（九）術(shù)后住院治療≤10天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：內(nèi)耳X線攝片，了解電極插入情況；其他檢查根據(jù)病人情況而定。
2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
3.傷口換藥。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，無(wú)傷口感染。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
二、雙側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)覺(jué)喪失（人工耳蝸植入）臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為雙側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)覺(jué)喪失（ICD-10：H90.501）
行人工耳蝸植入術(shù)(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第1–3天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 顳骨薄層CT掃描和內(nèi)耳磁共振(視情
況而定）
□ 臨床聽(tīng)力學(xué)檢查
□ 前庭功能檢查（視情況而定）
□ 鼓岬電刺激試驗(yàn)（視情況而定） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉行人工耳蝸植入術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁水 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第2-4天
（手術(shù)日） |
住院第3-11天
（術(shù)后第1-9天） |
住院第7-12天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及
術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 注意有無(wú)并發(fā)癥如面癱、眩
暈、突聾等 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手
術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證
明書
□ 向患者交代出院后的注
意事項(xiàng) |
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻后常規(guī)護(hù)理
□ 鼓室成形術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 術(shù)后6小時(shí)半流飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 半流食或普食
□ 一/二級(jí)護(hù)理
□ 抗生素
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 內(nèi)耳X線攝片
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 術(shù)后一月開(kāi)機(jī)調(diào)試 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□ 無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
突發(fā)性耳聾臨床路徑
（2011年版）
一、突發(fā)性耳聾臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為突發(fā)性耳聾（ICD-10：H91.2）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)；2005年，濟(jì)南）。
1.突然發(fā)生的,可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3天以內(nèi)。
2.非波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失,可為輕、中或重度,甚至全聾。至少在相連的2個(gè)頻率聽(tīng)力下降20dB 以上。多為單側(cè),偶有雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生。
3.病因不明(未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素)。
4.可伴耳鳴、耳堵塞感。
5.可伴眩暈、惡心、嘔吐,但不反復(fù)發(fā)作。
6.除第八顱神經(jīng)外,無(wú)其他顱神經(jīng)受損癥狀。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)；2005年，濟(jì)南）。
詳細(xì)詢問(wèn)病史，積極尋找病因，盡早介入治療。
1.一般治療:適當(dāng)休息并治療相關(guān)疾病,如高血壓、糖尿病等。
2.糖皮質(zhì)激素類藥物。
3.改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物。
4.降低血液黏稠度和抗凝藥物。
5.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物。
6.其他治療,如混合氧、高壓氧等治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-17天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：H91.2突發(fā)性耳聾疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）純音聽(tīng)閾測(cè)試。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:
（1）血清病毒學(xué)檢測(cè);
（2）聲阻抗檢查：包括鼓室壓曲線和鐙骨肌反射；
圖電流檢查（3）耳蝸電圖；
（4）聽(tīng)性腦干反應(yīng)，40Hz相關(guān)電位（或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位）;
（5）耳聲發(fā)射檢測(cè)（瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射或畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射）;
（6）前庭功能的相關(guān)測(cè)試；
（7）影像學(xué)檢查（CT或MRI）。
（七）治療方案與藥物選擇。
根據(jù)患者的純音聽(tīng)閾受損程度、并發(fā)癥的情況、全身狀況采取個(gè)性化的綜合治療。
1.靜脈或口服藥物治療。
（1）糖皮質(zhì)激素作為首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。
給藥途徑：口服強(qiáng)的松，首劑1mg/Kg體重（最大劑量60mg/天），5-7天后遞減（可根據(jù)具體情況調(diào)整）?；蚬氖覂?nèi)激素給藥。
*可酌情靜脈途徑給藥。
（2）改善血液循環(huán)類藥物：根據(jù)患者純音聽(tīng)閾嚴(yán)重程度及全身狀況選擇用藥。
①降纖類：治療前血漿纖維蛋白原在正常范圍內(nèi)，治療過(guò)程中監(jiān)控纖維蛋白原及肝功能。
②微小血管擴(kuò)張劑。
（3）可選用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物作為輔助用藥。
2.可選用高壓氧治療。
3.對(duì)癥處理。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.主訴聽(tīng)力恢復(fù)病前水平且純音聽(tīng)閾達(dá)到2005年濟(jì)南會(huì)議制定的治愈標(biāo)準(zhǔn)。
2.或綜合治療滿1療程。
（九）變異原因及分析。
1.治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，須視具體情況調(diào)整用藥。
2.伴有其他全身疾病的患者須監(jiān)控相關(guān)疾病的發(fā)展，若有加重須聯(lián)合相關(guān)科室進(jìn)行診治。
二、突發(fā)性耳聾臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為突發(fā)性耳聾（ICD-10：H91.2）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-17 天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷
□ 根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)嚴(yán)重程度確定藥物治療方案并開(kāi)始用藥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成入院檢查
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)
□ 三級(jí)護(hù)理
□ 飲食
□ 除了降纖藥視血液檢查結(jié)果決定用藥外，其他藥物治療可在入院當(dāng)天進(jìn)行。激素治療為首選，同時(shí)視病人聽(tīng)力損失的嚴(yán)重程度采用2-3種藥物搭配治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 純音聽(tīng)閾測(cè)試、聲阻抗檢查
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 高壓氧治療單（可選用） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ CT或MRI
□ 前庭功能檢查（伴眩暈者）
□ 耳聲發(fā)射、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（必要時(shí)）
□ 鎮(zhèn)靜、安神類藥物（必要時(shí)）
□ 其他醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教
|
□ 觀察患者病情變化 |
|
病情變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第3–16天 |
住院第15-17天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察患者聽(tīng)力的恢復(fù)情況及眩暈等伴隨癥狀的改善情況調(diào)整用藥
□ 根據(jù)CT/MRI、聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果鑒別造成突發(fā)性聽(tīng)力下降的其他可能原因
□ 治療第7-10天復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，若聽(tīng)力恢復(fù)不佳可考慮調(diào)整用藥
□ 復(fù)查肝腎功能，使用降纖藥的患者要查血凝，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否調(diào)整用藥
□ 注意觀察激素的副作用，并對(duì)癥處理
□ 完成病程記錄
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
□ 口服藥物的服用指導(dǎo) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 繼續(xù)入院長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 有藥物不良反應(yīng)調(diào)整用藥
□ 激素酌量遞減
□ 其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)
□ 復(fù)查肝腎功能、血凝（降纖藥物使用者）
□ 調(diào)整用藥（7-10天療效不佳者，需要時(shí)）
□ 其他醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門診隨訪
|
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 觀察患者病情變化 |
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
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|
下咽癌臨床路徑
（2011年版）
一、下咽癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為下咽癌（ICD-10：C13）。
行下咽切除術(shù)、下咽加喉部分或喉全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀：咽異物感、咽痛、吞咽困難、頸部包塊等。
2.體征：下咽部新生物。
3.輔助檢查：喉鏡，梨狀窩及食道鋇劑造影，食道鏡，增強(qiáng)CT或MRI檢查提示下咽部占位病變。
4.病理組織學(xué)活檢明確診斷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.保留喉功能下咽癌切除術(shù)：T1、T2下咽癌，有保喉意愿、腫瘤條件允許。
2.下咽及全喉切除術(shù)： T2、T3、T4下咽癌，不能保留喉功能或病人無(wú)保喉意愿。
3.下咽缺損修復(fù)：根據(jù)缺損情況，選擇合理的修復(fù)材料和修復(fù)方法。
4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：C13下咽癌疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）X線胸片、心電圖；
（5）喉鏡；
（6）增強(qiáng)CT或MRI；
（7）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者情況可選擇下咽－食管-胃造影、纖維食道-胃鏡、輸血準(zhǔn)備等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，合理使用抗生素，術(shù)前預(yù)防性用藥為1天。
（八）手術(shù)日為入院５日內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
5.標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-19天。
1.抗菌藥物： 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
2.漱口。
3.鼻飼。
4.傷口換藥。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
二、下咽癌臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為下咽癌（ICD-10：C13）
行下咽或下咽加部分或全喉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
|
重
要
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、
感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心電圖
□ 喉鏡檢查
□ 增強(qiáng)CT或MRI
□ 病理學(xué)檢查
□ 下咽－食管造影
□ 病理活檢
□ 輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況）
□ 手術(shù)必需的相關(guān)檢查 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行喉部分或全
切除術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 留置鼻飼管
□ 其他特殊醫(yī)囑
|
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前物品準(zhǔn)備
□ 手術(shù)前心理護(hù)理 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第3–5天
（手術(shù)日） |
住院第4-20日
（術(shù)后1-17天） |
住院第7-21天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情
及術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 注意引流量，根據(jù)引流情況
明確是否拔除引流管 |
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意
事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 下咽或下咽加部分或全
喉切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 鼻飼飲食
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 一/二級(jí)護(hù)理
□ 酌情停用鼻飼飲食
□ 酌情停用抗菌藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 酌情腫瘤綜合治療
□ 門診隨診 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□ 指導(dǎo)術(shù)后氣管套管護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后隨訪時(shí)間
□ 指導(dǎo)術(shù)后發(fā)音功能鍛煉 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
|
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|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
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*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
腺樣體肥大臨床路徑
（2011年版）
一、腺樣體肥大臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為腺樣體肥大（ICD-10：J35.2）。
行腺樣體切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:28.6)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.癥狀：鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、耳悶、聽(tīng)力下降。
2.體征：腺樣體肥大，可伴有鼓室積液, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)腺樣體面容。
3.影像學(xué)或纖維鼻咽鏡檢查：提示腺樣體肥大。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
行腺樣體切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J35.2腺樣體肥大疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī);
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;
（4）胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）內(nèi)鏡檢查；
（2）PSG檢查；
（3）聽(tīng)力學(xué)檢查: 電測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、ASSR等；
（4）鼻咽側(cè)位X線攝片、鼻腔鼻竇CT。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。
2.手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤3天。
1.根據(jù)患者的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)
醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，局部黏膜血管收縮劑和/或粘液促排劑,可用含漱液漱口。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，局部無(wú)感染征象。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，
導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院
時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
二、腺樣體肥大臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為腺樣體肥大（ICD-10：J35.2）
行腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.6)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天
|
日期 |
住院第1天 |
住院第1–2天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手
術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等
□ 患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 酌情行內(nèi)鏡檢查
□ 酌情行PSG檢查
□ 酌情行聽(tīng)力學(xué)檢查
□ 酌情行影像學(xué)檢查
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下腺樣體
切除術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
|
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁水
|
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
日期 |
住院第2–3天
（手術(shù)日） |
住院第3–4天
（術(shù)后第1天） |
住院第4–5天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情
及術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 了解患者鼻腔、鼻咽部狀況
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄，出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 腺樣體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理
常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 冷流質(zhì)飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 漱口液 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流食或普食
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨防 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 隨時(shí)觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥
臨床路徑
(2011年版)
一、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（ICD-10：G47.3）。
行懸雍垂腭咽成形術(shù)(ICD-9-CM-3:27.69/29.4)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
1.癥狀：睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫停，可伴有白天嗜睡、注意力不集中等。
2.體征：口咽腔部黏膜組織肥厚致咽腔狹小，懸雍垂肥大或過(guò)長(zhǎng)，軟腭過(guò)低過(guò)長(zhǎng)，扁桃體肥大和/或腭部狹窄為主。
3.纖維內(nèi)鏡檢查：阻塞平面主要位于口咽部。
4.多道睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。
5.上氣道影像學(xué)檢查。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。
行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP或H-UPPP）；手術(shù)前后可酌情應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G47.3阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）胸片、心電圖;
（5）PSG檢查;
（6）纖維內(nèi)鏡檢查。
2.有條件者可進(jìn)行上氣道影像學(xué)檢查（X線頭影測(cè)量/CT/MRI）、上氣道壓力檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.特殊情況，標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。
1.根據(jù)患者情況,必要時(shí)可轉(zhuǎn)入ICU治療。
2.根據(jù)患者情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目及需要的后續(xù)治療。
3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)
醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物；可用含漱液漱口。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，咽部無(wú)感染征象。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，
導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院
時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。
二、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(ICD-10：G47.3)
行懸雍垂腭咽成形術(shù)(ICD-9-CM-3:27.69/29.4)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第1–3天
（術(shù)前日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等
□ 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng) |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 夜間睡眠時(shí)使用CPAP治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片，心電圖
□ PSG檢查
□ 纖維內(nèi)鏡檢查
□ 酌情進(jìn)行上氣道影像學(xué)檢查
□ 上氣道壓力檢查
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下手術(shù)*懸雍垂腭咽成形術(shù)
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
|
主要護(hù)理工作 |
□ 介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 |
□ 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁食水 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
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*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
|
時(shí)間 |
住院第2–4天
（手術(shù)日） |
住院第3-9天
（術(shù)后第1-7日） |
住院第4-10天
（術(shù)后第2-8日，出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情
及術(shù)后注意事項(xiàng) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 了解患者咽部狀況
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄，出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 雙扁桃體摘除術(shù)*懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 冷流質(zhì)飲食
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 特殊情況，標(biāo)本送病理
檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 漱口液 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 冷半流食
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨防 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
|
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) |
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
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|
|
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
