為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本制度，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本制度認(rèn)真執(zhí)行。
第一條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。
第二條：電子住院病歷建立 1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專(zhuān)業(yè)組、高級(jí)職稱(chēng)、中級(jí)職稱(chēng)、初級(jí)職稱(chēng)等本院醫(yī)師，無(wú)相應(yīng)職稱(chēng)主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及科室、專(zhuān)業(yè)組。3．電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息辦負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。
第三條：電子住院病歷完成時(shí)限 1．電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開(kāi)始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息辦必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成；日常 病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后 6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。4.出院記錄在患者出院醫(yī)囑開(kāi)立后 24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 5．各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算
第四條：電子住院病歷格式要求 1.電子住院病歷中各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)由信息辦按相關(guān)部門(mén)要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。 2.電子住院病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)；無(wú)正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3.病歷頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由信息辦統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書(shū)不同種類(lèi)由信息辦統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特殊情況，不得更改字體大小。 4．電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。 5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書(shū)寫(xiě)人姓名，在打印書(shū)寫(xiě)人姓名前由書(shū)寫(xiě)人本人手寫(xiě)簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書(shū)寫(xiě)人手簽字之前簽字。6．病程記錄中對(duì)下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前總結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。
第五條：手術(shù)相關(guān)記錄 1.非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)簽署等工作。2.麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必須完成術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，完成麻醉知情同意書(shū)的簽署和訪視記錄。3.急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成。4.術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書(shū)。5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫(xiě)，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1小時(shí)內(nèi)立即完成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。6.各類(lèi)介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。
第六條：電子住院病歷簽名與修改 1.實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的電子住院病歷，必須經(jīng)過(guò)我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。 2．電子住院病歷完成后僅對(duì)其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。3.電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對(duì)電子住院病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。4.各級(jí)醫(yī)師可以修改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無(wú)權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。
第七條：電子病歷打印 1.電子住院病歷必須按時(shí)書(shū)寫(xiě)并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2.不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書(shū)，包括使用無(wú)電子簽名的 Word 文檔打印醫(yī)療文書(shū)。3.電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手書(shū)修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時(shí)打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時(shí)打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)。
第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù) 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫(xiě)的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限，分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師（包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級(jí)降低。相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級(jí)別的病歷。3.科教科負(fù)責(zé)將新來(lái)院實(shí)習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī)師）、實(shí)習(xí)起止時(shí)間、實(shí)習(xí)科室等內(nèi)容報(bào)送給信息辦，由信息辦進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4.新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息辦，由信息辦進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。5.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)前，由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)信息辦進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱(chēng)聘用人員名單報(bào)信息辦進(jìn)行相應(yīng)職稱(chēng)權(quán)限的調(diào)整。6.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報(bào)信息辦進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。 7.調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書(shū)面通知報(bào)信息辦，由信息辦及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。
第九條：電子住院病歷保管 1.電子住院病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)或修改電子住院病歷時(shí)，該病歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2.信息辦須對(duì)電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。3.電子住院病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4.信息辦要妥善保護(hù)患者的電子住院病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺(tái)數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門(mén)和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。5.電子住院病歷的銷(xiāo)毀必須得到醫(yī)院主管部門(mén)和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。任何科室和個(gè)人不得自行銷(xiāo)毀電子住院病歷。
第十條：電子住院病歷的查詢、使用 1.我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及信息辦負(fù)責(zé)，調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，方可實(shí)施，但運(yùn)行電子病歷暫不受理該項(xiàng)申請(qǐng)。2.各科室應(yīng)嚴(yán)格電子住院病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。3.電子住院病歷可以用于教學(xué)、科研，但使用過(guò)程不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。4．本院醫(yī)護(hù)人員調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書(shū)面申請(qǐng)，明確使用內(nèi)容及范圍，報(bào)科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，由醫(yī)務(wù)科審批同意后，信息辦協(xié)助相關(guān)資料的查詢調(diào)用，對(duì)涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，信息辦有權(quán)拒絕。
第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補(bǔ)充 1．各科室如需對(duì)電子住院病歷文書(shū)進(jìn)行增減，由所在科室提供書(shū)面申請(qǐng)，科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名，醫(yī)療文書(shū)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、護(hù)理文書(shū)報(bào)護(hù)理部審批同意后，由信息辦依據(jù)審批結(jié)果對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。2．信息辦在收到申請(qǐng)后，對(duì)系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對(duì)超出規(guī)定時(shí)間無(wú)法完成的，必須與申請(qǐng)科室及主管部門(mén)進(jìn)行溝通。 3．各科室及醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見(jiàn)，修改意見(jiàn)需書(shū)面交信息辦或主管部門(mén)，信息辦根據(jù)修改意見(jiàn)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行評(píng)估后再對(duì)系統(tǒng)修改，重大修改項(xiàng)目需報(bào)主管部門(mén)或院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。
第十二條：罰則1.非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷視為丙級(jí)病歷。2.嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、修改、簽名、打印等工作，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛和賠償責(zé)任由冒用人負(fù)責(zé)，如冒用人經(jīng)被冒用人許可，則由雙方共同承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)院對(duì)此概不負(fù)責(zé)。3.違反本制度規(guī)定，擅自偽造、破壞或銷(xiāo)毀電子病歷的，由行為人承擔(dān)相應(yīng)的全部法律責(zé)任和后果，醫(yī)院有權(quán)對(duì)行為人進(jìn)行相應(yīng)處罰，直至解除勞動(dòng)合同。4.私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容或泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，由行為人承擔(dān)全部的法律責(zé)任或賠償責(zé)任。
第十三條：原醫(yī)院有關(guān)病歷管理的規(guī)定同時(shí)有效，兩者出現(xiàn)沖突時(shí)以本規(guī)定為準(zhǔn)。
第十四條：本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
第十五條：本制度自公布之日起施行。
常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
二0一四年九月二十五日
